הסיבות העיקריות לדחיית התביעות מצד חברות הביטוח, היא עניין כלכלי – אין להם מאיפה לשלם. למרות שחברות הביטוח הן חברות עשירות למדי, העלות של מטפל בבית לחולה סיעודי עומדת על כ-5,000 ₪ בחודש, ותוחלת החיים של מבוטח סיעודי כזה היא חמש שנים לפחות. המשמעות היא 300,000 ₪ במינימום, לא כולל מקרים של חולים סיעודיים הזקוקים לאשפוז סיעודי, ואז העלות מאמירה עוד יותר לכדי מיליוני שקלים. במבחן התוצאה, חברות הביטוח מגיעות למצב בו הן לא יכולות לכסות ולעמוד בהתחייבויות שלהן בעת מכירת פוליסת הביטוח.
בנוסף, פוליסות הביטוח הסיעודי הכוללות את הקריטריונים לקבלת כספי הפיצויים ניתנות לפרשנות, ומכאן גם מתחילות הבעיות הרציניות. במקרים מסוימים אפוא, קורה שחברת הביטוח משלמת למבוטח את כספי הפיצויים למשך זמן מה, ולאחר מכן היא מודיעה לו שבדקה שוב את מצבו, ולנוכח השיפור היא מפסיקה לשלם לו את הקצבה החודשית. אזי מחויבים בני המשפחה לכסות את עלויות המשך הטיפולים, כשאין להן מניין להביא את הכסף. זהו מקרה קלאסי בו עורך דין בתחום ביטוח סיעודי יכול לסייע. היכרותו עם החוק ועם זכויות המבוטחים מביא לכך שיש מי שיודע לקרוא את הפוליסה היטב ולהתייצב מול חברת הביטוח.
תגובות